体外循环（Cardiopulmonary　bypass，CPB）下心脏手术日益成熟，是先天性心脏病、瓣膜性疾病等心脏疾病的主要治疗方法。但是，心脏手术创伤大，且CPB为非生理灌注，术后相关并发症的发生风险高，不利于术后康复及预后。
疼痛是CPB下心脏手术患者术后常见并发症之一，机体内多种疼痛介质和炎性因子水平升高，降低疼痛阈值，加重疼痛。同时在手术创伤、炎性反应、氧自由基损伤等多种因素影响下，CPB下心脏手术患者较多发生认知功能障碍（Postoperative　cognitive　dysfunction，POCD），患者体内多种认知功能相关生化指标水平发生改变，与患者认知功能损害密切相关，且脑氧饱和度（Cerebral　regional　oxygenation　saturation,　rSO2）下降可能是术后POCD发生率增加的一个重要因素。因此，对于CPB下心脏手术患者，减轻术后疼痛及认知功能损害一直是临床上的研究热点。而如何从麻醉药物方案优化角度在保证镇痛效果的同时，又能改善患者认知功能是值得探讨的课题。
预先镇痛是在机体痛觉敏化前即实施镇痛的理念，已经在临床麻醉中广泛应用。地佐辛属于阿片类受体激动-拮抗剂，镇痛效果明确。右美托咪定（Dexmedetomidine，DEX）属于α2肾上腺素能受体激动剂，具有显著的镇痛、抗炎等作用。而且，DEX还具有脑保护作用。这些研究均为DEX复合地佐辛预先镇痛应用于CPB下心脏手术中提供了理论基础。但是，目前关于DEX复合地佐辛预先镇痛对CPB下心脏手术患者术后疼痛、认知功能的研究较少。
研究目的：
1.　探讨DEX复合地佐辛预先镇痛对CPB下心脏手术患者术后疼痛及疼痛介质、炎性因子水平的影响。
2.　探讨DEX复合地佐辛预先镇痛对CPB下心脏手术患者术后认知功能、围手术期rSO2及认知功能相关生化指标水平的影响。
研究方法：
1.　选取120例CPB下心脏手术患者作为观察对象，所有患者自愿参加本次研究，并签订知情同意书，且该项研究已获得院伦理委员会批准。所有患者均存在CPB下心脏手术适应证。随机分为为对照组、地佐辛组、DEX组和DEX＋地佐辛组4组，每组各30例。各组均于麻醉诱导前20min预先给药，对照组给予生理盐水5ml/h持续泵注至手术结束+生理盐水100ml麻醉诱导前静脉滴完，地佐辛组给予地佐辛0.2mg/kg稀释至100ml于诱导前静脉滴完，DEX组给予DEX　0.5ug/kg•h静脉泵注至手术结束，DEX＋地佐辛组给予DEX0.25ug/kg•h静脉泵注至手术结束+地佐辛0.1　mg/kg稀释至100ml于麻醉诱导前静脉滴完。麻醉诱导方案：舒芬太尼1ug/kg+咪唑安定0.1mg/kg+依托咪脂0.3mg/kg+顺式阿曲库胺0.2mg/kg。术中麻醉维持方案：顺式阿曲库胺0.3mg/kg/h+丙泊酚2-4mg/kg/h,　舒芬太尼分别于劈胸骨、CPB开始、CPB停机及关胸时参考BIS监测下镇痛、镇静指数静脉推注。手术结束后均给予患者静脉自控镇痛泵进行镇痛治疗，药物配置方案为：舒芬太尼2ug　/kg+地佐辛0.3mg/kg+生理盐水100ml，背景输注剂量设置为3ml/h，单次给药剂量设置为1ml，间隔时间设置为15min。
2.　采用视觉模拟评分（visual　analogue　scale，VAS），对每组患者分别于术后6h、12h、24h、48h进行患者术后疼痛严重程度状况评价。并分别于术前和术后12h，抽取患者静脉血，采用酶联免疫吸附法检测PGE2、5-HT水平和IL-6、CRP水平。
3.　采用简易智力状态检查量表（mini-mental　state　examination，MMSE）评分和蒙特利尔认知评估量表（Montreal　cognitive　assessment，MoCA）评分方法，四组患者分别于术前和术后7d，进行认知功能评价。分别于术前、麻醉诱导后、CPB开始、复温开始及手术结束时，采用rSO2监测仪监测患者rSO2。分别于术前和术后6h，抽取患者静脉血，采用反相高效液相色谱荧光法检测Glu、Asp水平，采用酶联免疫吸附法检测血清NSE、Hcy水平。
4.　统计学分析方法：本研究中收集的所有数据均应用统计学软件SPSS　19.0进行数据差异性分析，计量资料以（x±s）表示，多组比较应用单因素方差检验比较分析，组内两两比较采用q检验（Newman-Keuls法），计数资料采用2检验比较分析，当组间比较P＜0.05时表明组间差异具有统计学意义。
结果：
1.　术后6h、12h、24h及48h，地佐辛组、DEX组、DEX＋地佐辛组VAS评分均低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），地佐辛组与DEX组患者VAS评分无统计学差异（P＞0.05），而DEX＋地佐辛组患者术后VAS评分均低于地佐辛组和DEX组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。
2.　术后12h，地佐辛组、DEX组、DEX＋地佐辛组血清PGE2、5-HT水平和IL-6、CRP水平均低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），地佐辛组与DEX组患者血清PGE2、5-HT水平和IL-6、CRP水平无统计学差异（P＞0.05），而DEX＋地佐辛组患者血清PGE2、5-HT水平和IL-6、CRP水平均低于地佐辛组和DEX组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。
3.　术后7d，地佐辛组、DEX组、DEX＋地佐辛组MMSE评分和MoCA评分水平均高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），地佐辛组与DEX组患者MMSE评分和MoCA评分无统计学差异（P＞0.05），而DEX＋地佐辛组患者MMSE评分和MoCA评分均高于地佐辛组和DEX组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。
4.　围手术期不同时刻监测患者rSO2显示，4组患者术前、麻醉诱导后、CPB开始及手术结束时rSO2水平比较无统计学差异（P＞0.05）。CPB开始后及复温开始时，地佐辛组、DEX组、DEX＋地佐辛组rSO2水平均高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），地佐辛组与DEX组患者rSO2水平无统计学差异（P＞0.05），而DEX＋地佐辛组患者CPB开始后及复温开始时的rSO2水平均高于地佐辛组和DEX组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。
5.　术后6h，地佐辛组、DEX组、DEX＋地佐辛组Glu、Asp、NSE、Hcy水平均低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），地佐辛组与DEX组患者Glu、Asp、NSE、Hcy水平无统计学差异（P＞0.05），而DEX＋地佐辛组患者Glu、Asp、NSE、Hcy水平均低于地佐辛组和DEX组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。
结论：
1.　DEX复合地佐辛预先镇痛能够降低患者术后PGE2、5-HT等疼痛介质和IL-6、CRP等炎性因子水平，减轻CPB下心脏手术患者术后疼痛。
2.　DEX复合地佐辛预先镇痛在手术过程中有利于维持rSO2在较高水平，且能够降低患者术后血清Glu、Asp、NSE、Hcy等认知功能相关生化指标水平，减轻CPB下心脏手术患者术后认知功能障碍。

关　键　词：右美托咪定复合地佐辛；预先镇痛；CPB；疼痛；认知功能
论文类型：应用研究